Kalp yetersizliğinde hangi grup hastaya hangi tedavi?

Kalp yetersizliği tedavisinde birçok noktanın netleştiğini dile getiren Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD Öğretim Üyesi Doç. Dr. Cemil Gürgün, güncel tedavi yaklaşımlarını Medical Tribune’e değerlendirdi.

Akut kalp yetersizliğinin genel olarak iki başlık altında değerlendirildiğini dile getiren Doç. Dr. Gürgün, “Birinci grup hastalar daha önceden de kalp yetersizliği bulunan kişilerdir. Bunlar bulguların artmasıyla genellikle yüksek volüm ve hipertansiyon ile gelirler. Bir diğer grupta yetersizliği aniden ortaya çıkan hastalar vardır. Bu hastalar hipertansif durumdadırlar ve bu, tedavideki ilaç seçimimizi belirler. Tedavide öncelikle semptomların azaltılması gerekir. Elektrolit dengesi sağlanmalı ve hastadaki pulmoner konjesyon geriletilmelidir. Akut kalp yetmezliğinde intravenuz parenteral tedavi verilir” diye konuştu.

Güncel parenteral tedavide kullanılan ilaçların üç ana grupta değerlendirildiğini söyleyen Doç. Dr. Gürgün, “Bunlar diüretikler, vazodilatörler ve pozitif inotroplardır. Volüm yükünü azaltmak için en çok loop diüretikler kullanılmaktadır. Vazodilatörler ise kalbin ön ve ard yükünü azaltmaya yönelik olarak kullanılan nitrogliserin ve nitroprusidlerdir. Pozitif inotrop ajanlar kontraktiliteyi artırmak için özel hasta gruplarında kullanılan dobutamin, levosimendan ve milrinon gibi ajanlardır. Diüretikler, volüm yükü fazla olan hastalarda daha yüksek dozlarda kullanılabilir. Hastaları öncelikle nitrat grubu ilaçlarla tedavi etmeye çalışmak gerekir. İnotroplar daha çok periferik hipoperfüzyonu ve hipotansiyonu olan hastalarda ön planda olmalıdır. Bu grup hastalarda oksidasyon önemlidir. Gerek görüldüğünde hasta, pozitif oksijen basınçlı cihazlarla desteklenmelidir. Bu mekanik ventilasyonunun bir önceki adımıdır. Hastanın kan basıncı eğer düşükse ve pompa yetersizliğine bağlı bulgular varsa inotrop tedaviler düşünülmelidir. Kan basıncı 85-100 mmHg arasında olan olgularda bu ilaçların kombinasyonları düşünülebilir” dedi.

Tedavi rehberleri
Günümüzde kronik kalp yetersizliği tedavisinde birçok noktanın artık netleştiğini dile getiren Doç. Dr. Gürgün, “Nörohormonal blokaj mortaliteyi azaltıyor. ACE inhibitörleri, ARB’ler, beta blokerler ve aldosteron antigonistleri kronik kalp yetersizliği (KKY) vakalarında yaşam sürelerini artırmaktadır. Netleşen bir diğer konuysa digoksinin mortaliteye etkisizliğidir. KKY tedavisinde kılavuzlara baktığımızda özellikle korunma ve tanı üzerinde durulduğunu görüyoruz. Amerikan kılavuzunun KKY için dört evreden bahsettiğini görüyoruz. Hastalarda A ve B evrelerinde henüz semptomlar oluşmamıştır. A evresinde kalp yetersizliği riski yüksek olan hastalar bulunur. Bu hastalarda sadece risk faktörleri vardır. Bu grup için öncelikli hedef risk faktörlerinin ortadan kaldırılmasıdır. Bunun için hipertansiyon varsa tedavi edilir, yaşam tarzı değişiklikleri önerilir. Evre B olgular için kalp yetersizliği semptomları oluşmadan önce ACE inhibitörleri ve beta blokerler öncelikle kullanılmalıdır. Evre C’deki hastalar ise artık semptomatik olan hastalardır. Bu grupta tüm önlemler ve ilaçlar uygulanabilir. Evre D’de ise inotropik infüzyon tedavileri ve cerrahi tedaviler düşünülmelidir” şeklinde konuştu.

Ani ölümler
Aldosteron antagonistlerin kalp yetersizliği olgularında ani ölümleri önleyerek semptomları düzelttiğini belirten Doç. Dr. Gürgün, şu bilgileri verdi: “Aldosteron antagonistleri çok dikkatli kullanılmalıdır ve mutlaka potasyum kontrolü yapılmalıdır. İlaç tedavilerinin dışında girişimsel cerrahi seçenek de bulunuyor. Girişimsel tedaviler sol ventrikülün senkron olarak kasılmayan belli bölgelerinin uyarılması esasına dayanmaktadır. Bunlar, performansı artırmaya yönelik pil uygulamalarıdır. Endikasyonu bulunan hastalarda semptomlarda düzelme sağlamaktadır. Hayatta kalma süresini tek başlarına artırmasalar da ilaçlarla beraber bir seçenektirler. Kalp yetersizliği hastalarında en önemli ölüm nedeni aritmilerdir. Aritmiye bağlı ölüm riski bulunan olgularda implante kardiyak defibrilatörler kullanılabilmektedir. Bunlar hastalarda malign ventiküler aritmileri engelleyerek yaşam sürelerini uzatmaktadır” dedi.

Sınıflama
1-Akut dekompanse kronik kalp yetmezliği
-Genellikle hipervolemik
-Normo/hipotansif
2-Akut kardiyojenik pulmoner ödem
-Akut vasküler yetersizlik
-Genellikle normo/hipovolemik
-Hipertansif

Tedavi Hedefleri
A) Klinik Hedefler
- Semptomların azaltılması
- Klinik bulguların azaltılması
- Kilo kaybı
- Diürezin artırılması
- Oksijenasyonun sağlanması

B) Laboratuvar Hedefleri
- Elektrolit dengesinin sağlanması
- BUN ve/veya kreatinin düzeyinin normalleştirilmesi
- BNP düzeyinin düşürülmesi
- Kan şekerinin regülasyonu

C) Hemodinamik Hedefler
- Pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP) <18 mmHg
- Kardiyak debi ve/veya atım hacminin artırılması

Beta blokerler
-Stabil durumdaki tüm hastalara ACE inhibitörleri ve diüretik tedavisine ek olarak verilmelidir.
-Karvedilol, metoprolol SR, bisoprolol tercihen kullanılabilir.
-Bu ilaçlar düşük dozlarda başlanarak zamanla doz artışına gidilmelidir.
Bütün kalp yetersizliği hastalarında eğer bir komplikasyon yoksa beta blokerler kullanılabilir.

ACE-İ
-Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %40’ın üstünde olan tüm hastalara ilk basamak ilacı olarak başlanmalıdır.
-Sıvı retansiyonu varsa diüretiklerle birlikte kullanılmalıdır.
-Mutlaka doz titrasyonu yapılmalıdır.

Anjiotensin Reseptör Blokerleri
Yapılan çalışmalarda ACE inbitörleriyle eşdeğer biçimde mortalite azalması sağladıkları gösterilmiştir
-İlk tercih olarak kullanılabilirler.
-Hasta ACE-İ ilaçları tolere edemiyorsa ARB grubu ilaçlar alternatiftir.
-Standart tedaviye rağmen hasta semptomatikse ARB’ler kombinasyona eklenebilir.