Diyabetiklerde kardiyovasküler koruma nasıl sağlanmalı?

Diyabetli hastalarda ölüm nedenleri arasında koroner arter hastalığının ilk sırada yer aldığını söyleyen İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Barış İlerigelen, “Diyabetik hastalarda kardiyovasküler koruma büyük önem taşıyor. Bu hastalarda esas amaç diyabetin önlenmesi olmalıdır. Kalp hastalığı olan diyabetliler ile olmayanlar arasında prognoz açısından önemli bir fark olduğunu görüyoruz” diye konuştu.

Koroner arter hastalığı (KAH) olan diyabetlilerle diyabetli olmayan koroner arter hastaları arasında mortalite yönünden belirgin farklar olduğunu dile getiren Prof. Dr. İlerigelen, “Diyabet aslında birçok mekanizma ile KAH riskini artırıyor ve hastalıkta prognozun daha da kötüleşmesine neden oluyor. Miyokard infaktüsü geçiren hastalar arasında, diyabetliler diyabetli olmayanlara göre daha yüksek risk altında. Diyabetiklerde belirgin şekilde KAH sıklığı artıyor. Bu kişilerde hastalık daha erken yaşta ortaya çıkıyor ve kadınlarda sıklığı artıyor. Prognoz ise KAH ve akut miyokard infaktüsü varlığında daha da kötüleşiyor. Tedavide ise ilaç ve revaskülarizasyon girişimleri açısından diyabetik olanlarla olmayanlar arasındaki farklar var” dedi.

Anti iskemik tedavisi
Diyabetlilerde semptomsuz KAH’ın oldukça önemli bir sorun olduğuna değinen Prof. Dr. İlerigelen, şu bilgileri verdi: “Çeşitli araştırmalara göre kontrol grubuyla kıyaslandığında tip 1 ve 2 diyabetlilerde sessiz iskemi ve semptomsuz KAH sıklığı dikkat çekicidir. Bu oldukça önemli bir konu, çünkü diyabetik hastalarda KAH’ı mümkün olduğunca erken saptamak zorundayız. Öncelikle miyokard infaktüsünün ani ölümlere neden olmasını önlemeliyiz. Daha agresif koruma için KAH erken saptanmalıdır. Böylece anti iskemik ilaçlara daha erken başlanabilir. Bu hastalarda revaskülarizasyon girişimleri açısından karar vermek için de erken tanı önemlidir.”

Sessiz iskemi ve otonom nöropati ilişkisi
Kişisel olarak uzun bir dönemden beri diyabetik hastalarla ilgilendiğini belirten Prof. Dr. İlerigelen, sözlerini şöyle sürdürdü: “Benim genel yaklaşımım; klinik değerlendirmenin önemli ve ucuz bir yöntem olduğu yönünde. Tip 2 diyabet ya da atipik semptomlarla birlikte göğüs ağrısının olmasına dikkat edilmelidir. Ayrıca KAH’da otonom nöropati oldukça önemli bir risk faktörüdür. Böyle hastalarda otonom nöropatiyi düşünmemiz gerekir. Otonom ya da periferik nöropati bulgularının varlığı hastada sessiz iskemi olabileceğini gösterir. Elektrokardiyografi bu alanda kullanılabilecek diğer bir yöntem.”

QT süresinde uzama ve otonom nöropati
QT süresindeki uzamanın otonom nöropatinin bir bulgusu olabileceğine dikkat çeken Prof. Dr. İlerigelen, “EKG’de ritm bozukluklarının ortaya çıkışı KAH açısından önemlidir. Hangi tetkikin ne zaman yapılacağına preklinik bulgular ve risk faktörlerinin değerlendirilmesinin ardından karar verilebilir. Bunlardan ilki egzersiz testi ve egzersiz EKG’sidir. KAH tanısında semptomları atipik olan kişilerde egzersiz testi yapılmalıdır. Ancak semptomsuz diyabetik hastalarda %10-35 oranında yalancı pozitif sonuç ortaya çıkabiliyor. Miyokard perküzyon sintigrafisi ve stres ekokardiyografi birbirine yakın duyarlılık dereceleri olan yöntemler. Ama semptomsuz kişilerde bu tetkiklerin yeri yok. Hozler tetkikiyle özellikle sessiz iskemiyi saptayabilir ve KAH hakkında veri sağlayabiliriz. Semptomsuz kişilerde koroner anjiyografinin yeri yok. Bilgisayarlı tomografi ve MR yöntemleri ise diyabetik hastalarda belirsiz ve çok pahalı yöntemler” dedi.

Girişimsel yaklaşım
Revaskülarizasyon ile ilgili olarak diyabetik hastalardaki sonuçların diyabetik olmayanlara göre farklılık gösterdiğini belirten Prof. Dr. İlerigelen, “Diyabeti olan kişilerde özellikle bypass girişiminin daha yararlı olduğunu görüyoruz. Diyabetik hastalarda kardiyak girişimlerin perkütan girişimlere göre iyi olduğu yönünde sonuçlar var. Mortalite oranlarına baktığımızda da iki grup arasında fark olduğunu ve diyabetli hastaların bypass girişiminden daha fazla yararlandıklarını biliyoruz. Uygun endikasyonlarda revaskülarizasyon girişiminin anjiyoplasti şeklinde uygulanmasıyla ve yoğun ilaç tedavisiyle hastalarda olumlu sonuçlar alınabiliyor” diye konuştu.

Kalp yetersizliği
Çeşitli risk faktörlerinin, kalp yetersizliğiyle birlikte hipertansiyonun, iskemik kalp hastalığının ve diyabetin kalp hastalığında ön planda geldiğini ifade eden Prof. Dr. İlerigelen, sözlerini şöyle sürdürdü:

“Kapak hastalığı ve sol ventrikül hipertrofisi ise ikinci planda gelir. Hipertansiyon prevalansı oldukça yüksek. Dolayısıyla prevalansın farklı olması kalp yetersizliğinde diyabet ve hipertansiyonun oynadığı rolün farklılık göstermesine neden oluyor. Hipertansiyonu olan kişide kalp yetersizliği riski diyabeti olan kişiye göre daha düşük. Özellikle diyabetli kadın hastalarda kalp yetersizliği geçirme riski oldukça yüksek durumdadır.”

Diyabetikler için kan basıncı artışı
Hipertansiyonun otonom disfonksiyonla birleştiğinde sol ventrikül kütlesinde artışa yol açtığını söyleyen Prof. Dr. Barış İlerigelen, sözlerini söyle bitirdi:

“Diyabetle ilgili metabolik durum inositler üzerinde olumsuz etkiler yaratarak sol ventrikül katılığında artma ve sol ventrikül disfonksiyonuna neden oluyor. Demek ki diyabetik kardionöropati çeşitli farklı mekanizmaların bir araya gelmesiyle oluşuyor. Bir nevi bizim hipertansif hastalarda klasik olarak gördüğümüz sol ventrikül hipertrofisine bağlı gelişen diastolik fonksiyon bozukluğuna benzer durum yaratıyor. Tartışma da bu noktada başlıyor. Mesela daha aşağılardaki kan basıncı diyabetiklerde hipertansiyon etkisi yapar mı? En azından diyabetiklerin önemli bir bölümünde diyabetik kardiyonöropatinin varlığı genel kabul görmektedir. Bunların varlığı aslında tedaviyi belirgin şekilde değiştirmiyor. Önemli olan miyokard infaktüsü geçirmiş hastalarda erken dönemde renin anjiyotensin aldosteron sistemini bloke ederek laktik asit ortaya çıkmasını önlemek. Diyabetik hastalarda kardiyovasküler koruma büyük önem taşıyor ve esas amacımız diyabetin önlenmesi olmalıdır.”