Aile hekimlerinin çalışma saatleri, adli tıbbi hizmetler ve nöbet sorunu

Aile hekimliği sisteminin tüm yurtta uygulamaya girmesi ile kanun ve yönetmelikler ile belirlenen sistemin uygulamaya geçirilmesi aşamasında bir takım görüş farklılıkları oluşmaya başlamıştır. Bunlardan biri de aile hekimlerinin çalışma saatleri ve aile hekimlerinin nöbet tutup tutmayacağına ilişkin kanun metinlerinde yapılan farklı yorumlar olmuştur.

Peki aile hekimleri kanunun öngördüğü biçimde tam gün esasına göre çalışırken hangi saat sınırlamalarına uymalıdır? Aile hekimi nöbet tutmak zorunda mıdır, ya da yasal düzenlemeler bunu bir zorunluluk olarak düzenlememiş olsa da aile hekimlerine uygulamada nöbet tutturulmasının önü açık mı bırakılmıştır? Aile hekimleri hangi durumlarda ölü muayenesi gibi adli tıp hizmetlerini sunacaktır? Bu yazımızda konuyu aile hekimlerimizi bilgilendirici biçimde ele almaya çalıştık.
Aile hekimlerinin çalışma saatleri
“Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik”in 10. maddesi uyarınca, aile hekimlerinin haftalık çalışma süresi 40 saattir. Söz konusu maddeye göre; aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, acil veya olağanüstü durumlar hariç, haftada kırk saatten az olmamak kaydı ile, ilgili aile hekiminin talebi ve yerel sağlık idaresinin onayı ile belirlenen çalışma saatleri içinde çalışırlar. Çalışma saatleri haftanın tüm günlerine yayılabilir.
Haftada kırk saatten fazla veya hafta sonları çalışmaları ise aile hekiminin ve aile sağlığı elemanının talebi üzerine yapılabilir.
Görev tanımlarında belirlenen nöbet, acil yardım hizmetleri, olağanüstü durumlarda yapacakları hizmetler, toplum sağlığı ve benzeri hizmetlerde aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, çalışma saatleri dışında veya hafta tatili ve resmi tatillerde de çalıştırılabilirler. Ancak fazla çalışma yapabileceği Yönetmelik ile belirlenen aile hekimlerine, fazla çalışma sürelerine ilişkin ek ödeme yapılacağına ilişkin bir düzenleme bulunmamaktadır.
Bu husus aile hekimleri arasında halen tartışma konusu olup fazla çalışmaya ilişkin yasa koyucunun ek bir düzenleme getireceği beklenmektedir. Nitekim ulusal ve uluslararası düzenlemeler uyarınca fazla çalışmanın ücretlendirilmesi esastır.
Aile hekimlerine ilişkin nöbet uygulaması
25 Mayıs 2010 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanarak yürülüğe giren, Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nin “Çalışma Saatleri” başlıklı 10. maddesinin 4. bendinde:
“Entegre sağlık hizmeti sunulan merkezler dışında, hastanelerde aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına nöbet tutturulmaması esastır.“
Düzenlemesi yer almaktadır. Düzenlemenin “nöbet tutturulamaz” yerine “tutturulmaması esastır şeklinde yapılmış olması uygulamada bir takım yorum farklılıklarına ve sorunlara yol açmaktadır. Zira düzenleme bu hali ile aile hekimlerine kimi durumlarda nöbet tutturulabileceği anlamını taşımaktadır.
Yasa koyucunun bu düzenlemeye bir netlik kazandırması gereği açıktır. Hekimlerimizin de, madde hükmünün farklı yorumlanarak kendilerine nöbet tutturulması hallerini idari bir uyuşmazlık haline getirerek, yasanın Danıştay tarafından yorumlanmasını temin etmeleri mümkündür.
Aile hekimlerinin adli tıbbi hizmet sunumu
Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nin “Çalışma Saatleri” başlıklı 10. maddesinin 5. bendinde;
“Adli tıp kurumunun doğrudan hizmet vermediği ve hastane bulunan yerlerde, yerinde otopsi dışındaki adli tıp hizmetleri hastaneler tarafından verilir. Yerinde otopsi, mesai saatleri içerisinde toplum sağlığı merkezi hekimlerince yapılır. Hastane bulunmayan ilçe merkezleri ve entegre sağlık hizmetinin sunulduğu merkezlerde acil sağlık hizmetleri ile yerinde otopsi hizmeti dışındaki adlî tabiplik hizmetleri; mesai saatleri içinde aile hekimleri, mesai saatleri dışında ve resmi tatil günlerinde ise ilçe merkezindeki, toplum sağlığı merkezi hekimleri, entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde çalışan hekimler ve aile hekimlerinin toplamı dikkate alınarak aşağıdaki gibi icap veya aktif nöbet uygulamaları şeklinde yürütülür.
a) Hastane bulunmayan ilçe merkezlerindeki adli tıbbi hizmetler ile acil sağlık hizmetleri mesai saatleri dışında ilçedeki toplum sağlığı merkezi hekimleri ve aile hekimlerince icap veya aktif nöbet şeklinde yürütülür. İlçe merkezindeki toplam hekim sayısı altı veya daha az ise icap, altıdan fazla ise aktif nöbet şeklinde yürütülür.
b) Entegre sağlık hizmetinin sunulduğu merkezlerde toplam hekim sayısı altı ve altıdan az ise mesai saatleri dışındaki adli tıbbi hizmetler ve acil sağlık hizmetleri; toplum sağlığı merkezi hekimleri, entegre sağlık hizmetinin sunulduğu merkezde çalışan hekimler ve aile hekimleri tarafından münavebeli olarak icap nöbeti şeklinde, toplam hekim sayısı altıdan fazla ise münavebeli olarak aktif nöbet şeklinde yürütülür.
c) Hastane bulunmayan ilçe merkezleri ile entegre sağlık hizmetinin sunulduğu merkezlerde aile hekimi sayısı birden fazla ise, aile hekimleri hizmet ihtiyacını değerlendirerek mesai saatlerini ,müdürlüğün onayı ile güne yayarak düzenlerler.”
düzenlemesi yer almaktadır.
Düzenlemeden de anlaşılacağı üzere, yerinde otopsi hizmetleri, Adli Tıp Kurumu’nun doğrudan hizmet veremediği yerlerde, mesai saatleri içinde toplum sağlığı merkezi hekimlerince verilecektir. Ancak İstanbul’da otopsi halen sadece Adli Tıp Kurumu’nda yapılmaktadır.
Yönetmeliğin 24. maddesinin 5. fıkrasında; ölü muayene ve defin ruhsatı hizmetinin nasıl verileceği düzenlenmiştir. Buna göre:
“Ölü muayenesi yapılan ve defin ruhsatı verilen kişilerin kayıtları defin ruhsatını veren makam tarafından müdürlüğe bildirilir. İlgili aile hekimi en kısa sürede bilgilendirilir. Mevzuatına göre ölü muayenesi ve defin ruhsatı cenazenin bulunduğu yerdeki belediye tabibi tarafından, belediye tabibi bulunmayan yerlerde toplum sağlığı hekimi, toplum sağlığı hekiminin bulunmadığı yerlerde aile hekimleri de ölü muayenesi yaparak gecikmeksizin defin ruhsatı verirler. Hekim bulunmayan yerlerde defin ruhsatı ilgili mevzuata göre gömme izin belgesi görevlisince veya yetkilendirilen diğer şahıslarca verilir.”
Görüldüğü gibi, ölü muayenesi yapılması ve defin ruhsatı verilmesi, öncelikle belediye tabibin görevi olup; belediye tabibi bulunmayan yerlerde, bu hizmeti toplum sağlığı merkezi hekimlerinin vereceği; toplum sağlığı merkezi hekiminin de bulunmadığı yerlerde bu hizmetin aile hekimlerince verileceği düzenlenmiştir.
Yukarıda aktarılan Yönetmeliğin 10. maddesinin 5. fıkrası incelendiğinde görüleceği üzere, adli tıbbi hizmetler, Adli Tıp Kurumu’nun doğrudan hizmet veremediği yerlerde hastaneler tarafından verilecektir.
Hastane bulunmayan ilçe merkezlerinde ise, adli tabiplik hizmetleri ;
• Mesai saatleri içinde aile hekimleri tarafından yürütülecektir.
• Mesai saatleri dışında ve resmi tatil günlerinde ise ilçe merkezindeki toplum sağlığı merkezi hekimleri, entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde çalışan hekimler ve aile hekimlerinin toplamı dikkate alınarak icap veya aktif nöbet uygulamaları şeklinde yürütülecektir.
Düzenlemede, adli nöbetin nasıl ve ne şekilde tutulacağına da yer verilmiştir. Yine hastane bulunmayan ilçe merkezinde, toplam hekim sayısı altı veya daha az ise icap, altıdan fazla ise aktif nöbet şeklinde yürütülecektir.
Aile Hekimliği’nin Pilot Uygulandığı İllerde Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge; Yönetmelikte olmayan açıklıkta, bu görevleri Toplum Sağlığı Merkezleri ’ne bırakmaktadır.
Nitekim Toplum Sağlığı Merkezinin “Görev ve Yetkileri” başlıklı 8. maddesine göre;
f) Adli tıp hizmetleri
toplum sağlığı merkezinin sunduğu hizmetler arasında sayılmıştır. Yine Yönerge’nin
“Adli Tıbbi Hizmetler” başlıklı 20. maddesine göre;
“Adli Tıp Kurumu’nun doğrudan hizmet veremediği yerlerde bu hizmetlerin planlanması görevi toplum sağlığı merkezine aittir. Toplum sağlığı merkezi, bölgesindeki adli tıp hizmetinin devamlılığının sürdürülmesinde adli makamlarla işbirliği içinde çalışır. Toplum sağlığı merkezinde yeterli hekim olmadığı durumda, mesai saatleri dışında, öncelikle toplum sağlığı merkezi hekimleri olmak üzere, aile hekimleri ve diğer kamu kurum ve kuruluşlarındaki hekimlerinde dahil edilebileceği bir havuzla hizmetin devamlılığı sağlar. Adli vakaların bildirilmesi, evrakların tutulması gibi konularda aile hekimleri ile koordinasyonu sağlar ve gerekli eğitimleri düzenler. Bütün bu hizmetler müdürlüğün sorumluluğu ve koordinasyonunda yürütülür.”
Sonuç
Aile hekimliği sistemine ilişkin yasama organınca gerekli kanun ve yönetmelikler yürürlüğe konarak sistem uygulanmaya geçilmiş olsa da yasa hükümlerinin kimilerinde netlik olmadığı görülmektedir. İşbu yasa hükümlerinin açıklayıcı yorumlar ile netleştirilmesi ya da konuyu netleştirici ek yasal düzenlemeler getirilmesi gereği açıktır.
Bu hükümlerden biri de aile hekimlerine “nöbet tutturulmaması” esasını getiren Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nin “Çalışma Saatleri” başlıklı 10. maddesinin 4. Bendidir. Bende göre hangi durumlarda aile hekimlerine nöbet tutturulabileceği yasa koyucu tarafından belirlenmeli veyahut, eğer hiçbir durumda nöbet tutturulmayacak ise, yönetmelik maddesi “tutturulamaz” şeklinde tadil edilmelidir.
Yine aile hekimlerimiz açısından nöbet uygulaması anlamında adli tıbbi hizmet sunumuna ilişkin maddelerinde sıkıntı yarattığı gözlemlenmiştir. Nitekim yukarıda ifade etmiş olduğumuz üzere, kimi aile hekimlerinin nöbet ve icap nöbeti tutmak suretiyle adli tıp hizmetlerinde görevlendirildikleri görülmüş, Türk Sağlık-Sen de işbu uygulamanın iptal edilmesi için Sakarya Nöbetçi İdare Mahkemesinde dava açılmıştır. Dava ile Düzce'de görev yapan aile hekimlerinin nöbet ve icap nöbeti tutmak suretiyle adli tıp hizmetlerinde görevlendirilmelerinin iptal edilmesi için başvuruda bulunulmuştur. Dava dilekçesinde, Aile Hekimliği Yönetmeliğinde aile hekimlerin konusu görevler arasında nöbet ve icap nöbeti tutmak suretiyle adli tıp hizmetlerini görmek gibi bir göreve yer verilmediği ifade edilmiştir.
Aile hekimlerinin yangın, deprem, sel felaketi gibi olağanüstü durumlar hariç, çalışma saatleri dışında çalıştırılmalarının mümkün olmadığına dikkat çekilen dilekçede, "Olağanüstü bir durum yokken hekim ihtiyacı bulunduğu gerekçesiyle aile hekimlerinin Aile Sağlığı Merkezi dışında adli tıp hizmetlerinde nöbet tutmak suretiyle görevlendirilmelerinde hukuka uyarlık bulunmamaktadır" ibarelerine yer verilmiştir. Davanın neticesi tarafımızca takip edilmektedir.
Yine Türk Sağlık-Sen tarafından Sinop ili Ayancık Aile Sağlığı Merkezlerinde görevli aile hekimlerine Ayancık Devlet Hastanesi Acil Polikliniğinde nöbet tutmak suretiyle görevlendirilmelerini öngören Ayancık Kaymakamlığı İlçe Sağlık Grup Başkanlığının işleminin iptali için dava açılmıştır. Türk Sağlık-Sen bu konuda daha önce de başka illerde dava açmış ve kazanmıştır.
Son olarak, değerli aile hekimlerimize önerimiz, kendilerinin uygulamada karşılaştıkları bu tip durumları idari dava haline getirmeleri olacaktır. Zira yasa maddeleri hukuk hayatına girer ancak tam anlamlarını yargı kararlarında aldıkları yorum ile bulurlar. Bu şekilde açılacak davalarda yasa hükmüne ilişkin Danıştay yorumları alındığında da yasa maddelerinin tam anlamı ile netlik kazanması temin edilmiş olacaktır kanaatindeyiz.

Dr. Av. Mert VAN - Av. Nazlı SEZER

Haber/makale sınıfları: 
field_vote: